Geachte heer/mevrouw,

Hieronder kunt u uw gegevens achterlaten, zodat wij u een passende offerte kunnen aanbieden.
Mocht u tijdens het invullen van dit formulier vragen hebben, dan kunt u ons altijd bereiken op: 0523 - 28 27 29

Het is de bedoeling dat alle velden worden ingevuld, anders is het niet mogelijk dit formulier te verzenden.

Uw dealer
Volkswagen Camper Centrum Basicweg 5A 3821BR Amersfoort [ website ] [ email ]
Verzekeringsnemer:
Voorletters:	Dhr. Mevr.
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats
Telefoon:
E-mail adres:
Geboortedatum:	(dd-mm-jjjj)
Rekeningnummer:	Girorekening Bankrekening (i.v.m. automatische incasso)
Verzekeringsgegevens
Reisverzekering: (€ 1.50 per dag per persoon) Annuleringsverzekering: Automobilistenhulpverzekering: Huursom: €
Dekking: De dekking is geldig voor heel Europa.
Verzekeringsduur:	van: (dd-mm-jjjj) t/m: (dd-mm-jjjj)
Naam en voorletters verzekerden: Geboortedatum: Lang- laufen: Winter sport: Bijzondere Sporten: 1. 2. 3. 4. 5.   Aanvullende dekkingen Geld en Cheques:
Kinderen die op de ingangsdatum van de verzekering jonger zijn dan 5 jaar zijn gratis meeverzekerd
Berekening van de totale premie
Totale premie per dag:   € 0,00 Aantal dagen:     1 Premie reisverzekering:   € 0,00   Automobilistenhulpverzekering:   € 0,00 Annuleringsverzekering:   € 0,00 Poliskosten:   € 4,50 Assurantiebelasting (7,5%):   € 0,34 Totale premie   € 4,84